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Em setembro de 2019, Justiça determina que plano de saúde seja compelido a custear tratamento de urgência sem a necessidade de carência.


Negativa de Quimioterapia


Negativa de Tratamento de Urgência


Negativa de Home Care


Veja Mais Detalhes Abaixo

Tratamento de quimioterapia e o Rol da ANS

Tratamentos de quimioterapia, radioterapia e medicamentos são alguns exemplos que constam no Rol da ANS e, por isso, deveriam ter cobertura completa pelo plano de saúde. No entanto, mesmo com as dificuldades e desafios enfrentados no combate ao câncer, a ciência e a medicina estão em constantes descobertas de novas drogas e tratamentos quimioterápicos, para que os pacientes obtenham melhores resultados e uma redução dos riscos e efeitos colaterais que a doença e os tratamentos ligados a ela trazem. Nem sempre, o plano de saúde e a ANS estão cientes dos avanços da medicina e do lançamento de novos medicamentos e procedimentos, e o rol de aprovados fica desatualizado.
Câncer é doença de cobertura obrigatória pelo plano e qualquer tipo de exclusão de quimioterapia é considerada prática abusiva, sobretudo quando o paciente tem a prescrição médica.

Planos de saúde e a cobertura de tratamentos

Tratamentos de cobertura obrigatória para pacientes oncológicos:
  • Fornecimento de medicamentos de uso domiciliar (Resolução Normativa 349 da ANS);
  • Fornecimento de medicamentos de uso domiciliar (Resolução Normativa 349 da ANS);
  • Sessões de quimioterapia ou radioterapia sem internação;
  • Exames;
  • Cirurgia plástica reconstrutiva da mama.

Negativa do plano de saúde para tratamento quimioterápico: os 5 principais argumentos

Os planos de saúde que se negam a prestar cobertura de tratamento quimioterápico ou oncológico em geral estão evadindo-se de um serviço que lhes cabe.
Conheça os 5 motivos mais comuns que levam o paciente a receber uma negativa de cobertura do plano de saúde para tratamento de quimioterapia ou de imunoterapia:

1 - Tratamento experimental

Cobertura deve ser obrigatória para o tratamento experimental que já tenha sua eficácia comprovada e tenha sido prescrito pelo médico.

2 - Exclusão do contrato

Os planos de saúde regulamentados pela Lei nº 9.656/98 obedecem a regra de que, se a doença possui cobertura e há uma prescrição médica, o tratamento indicado deve ser custeado pela operadora.

3 - Não previsto no rol da ANS

Os planos de saúde apenas podem definir contratualmente quais doenças fazem parte da sua cobertura, mas não pode definir quais são os tratamentos mais adequados.

4 - Doença preexistente

TJ/SP Súmula 105: “Não prevalece a negativa de cobertura às doenças e às lesões preexistentes se, à época da contratação de plano de saúde, não se exigiu prévio exame médico admissional.”

5 - Carência

Antes de começar a usar o plano de saúde, o beneficiário deve esperar no máximo 180 dias, em caso de ausência de doença preexistente. Casos de emergência ou urgência possuem carência de 24 horas.

Principais Casos de Ação Contra Plano de Saúde

  • Cobertura Negada
  • Reajuste Abusivo
  • Procedimento Médico Urgente
  • Home Care
  • Cirurgia Bariátrica
  • Cobertura de Prótese
  • Medicamento de Alto Custo

Você sabe o que é uma Súmula?

Súmula nada mais é do que a condensação de diversos julgamentos de determinado tribunal. Assim, quando um tribunal emite uma Súmula, este tribunal manifesta à sociedade que seu entendimento sobre determinado assunto está consolidado, firmado naquele sentido.

Confira as mais importantes Súmulas sobre Planos de Saúde:

Súmulas do Superior Tribunal de Justiça

Súmula 302 - É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.
Súmula 597- A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.
Súmula 608 Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
Súmula 609 A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.

Súmulas do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo

Súmula 90: Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de “home care”, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer.
Súmula 91: Ainda que a avença tenha sido firmada antes da sua vigência, é descabido, nos termos do disposto no art. 15, § 3º, do Estatuto do Idoso, o reajuste da mensalidade de plano de saúde por mudança de faixa etária.
Súmula 92: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita o tempo de internação do segurado ou usuário (Súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça).
Súmula 93: A implantação de “stent” é ato inerente à cirurgia cardíaca/vascular, sendo abusiva a negativa de sua cobertura, ainda que o contrato seja anterior à Lei 9.656/98.
Súmula 94: A falta de pagamento da mensalidade não opera, per si, a pronta rescisão unilateral do contrato de plano ou seguro de saúde, exigindo-se a prévia notificação do devedor com prazo mínimo de dez dias para purga da mora.
Súmula 95: Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.
Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.
Súmula 97: Não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica.
Súmula nº 99 – TJSP - Não havendo, na área do contrato de plano de saúde, atendimento especializado que o caso requer, e existindo urgência, há responsabilidade solidária no atendimento ao conveniado entre as cooperativas de trabalho médico da mesma operadora, ainda que situadas em bases geográficas distintas.
Súmula 100: O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais.
Súmula 101: O beneficiário do plano de saúde tem legitimidade para acionar diretamente a operadora mesmo que a contratação tenha sido firmada por seu empregador ou associação de classe.
Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
Súmula 103: É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98.
Súmula 104: A continuidade do exercício laboral após a aposentadoria do beneficiário do seguro saúde coletivo não afasta a aplicação do art. 31 da Lei n. 9.656/98.
Súmula 105: Não prevalece a negativa de cobertura às doenças e às lesões preexistentes se, à época da contratação de plano de saúde, não se exigiu prévio exame médico admissional.

Direito Médico

Na área de Direito Médico, nossas especialidades são:
  • Responsabilidade das Clínicas, Hospitais e Médicos – contratual e extracontratual
  • Complicações pós-operatórias
  • Resultado não alcançado em Cirurgia Plástica Estética
  • Resultado não alcançado em Cirurgia Reparadora
  • Erro de diagnóstico
  • Cirurgias em geral
  • Atendimento recém-nascido
  • Omissão de socorro
  • Implante dentário
  • Problemas no relacionamento médico-paciente
  • Acidente anestésico em neurocirurgia
  • Infecção hospitalar pós-cirúrgica
  • Infecção hospitalar durante cesariana
  • Sofrimento fetal por retardamento do parto

Paulo Roberto Athie Piccelli


Advogado. Atual Presidente da Comissão de Direito Imobiliário da 101º Subseção da OAB-SP. Especialista em Direito Imobiliário pela Fundação Getúlio Vargas, Especialista em Direito Civil pelo Grupo IBMEC-Damásio, Especialista em Direito Empresarial pelo Grupo Ibmec-Damásio. É Professor do Curso Damásio Educacional nas matérias de Direito Civil e Consumidor. Tem notório conhecimento em direito imobiliário, e é tido como referência em rescisões de compromissos e promessas de compra e venda (distratos), possui também um canal no youtube onde trata do tema.

Temas Relacionados ao Direito Médico

Negativa de Plano de Saúde • Erro Médico • Liminar contra Plano de Saúde • Negativa de Cirurgia Bariátrica • Negativa de Cobertura Médica